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医療費が高額になったとき(高額療養費)

更新日:2017年7月31日

同じ月内の医療費の自己負担額が高額になったとき、申請して認められると、限度額を超えた分が高額療養費としてあとから支給されます。70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方では限度額が異なりますのでご注意ください。

1.70歳未満の方の場合

下記の自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。

自己負担限度額(月額)
区 分
  (所 得)※1
限度額

(901万円超)
252,600円
医療費が842,000円を超えた場合
252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1%

(600万から901万円以下)
167,400円
医療費が558,000円を超えた場合
167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1%

(210万から600万円以下)
80,100円
医療費が267,000円を超えた場合
80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%

(210万円以下)
57,600円

(住民税非課税世帯)※2
35,400円

※1.同一世帯の全ての国民健康保険被保険者の基礎控除後の所得の合計額。また、所得の申告が無いと、区分「ア」とみなされます。
※2.同一世帯の世帯主とすべての国民健康保険加入者が住民税非課税の世帯に属する方。

  • 自己負担額の計算の条件
  1. 歴月ごとの計算(月の1日から末日まで)
  2. 同じ医療機関でも医科と歯科は別計算
  3. 同じ医療機関でも入院と外来は別計算
  4. 2つ以上の医療機関の場合は別計算
  5. 差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外
  • 窓口負担が自己負担限度額までになります

事前に限度額適用認定証の交付を申請し、認定証を医療機関に提示することにより、窓口での負担は自己負担限度額までとなります。あらかじめ、保健課窓口で限度額適用認定証の交付申請をしてください。
 申請に必要なもの
 保険証
 印鑑
 本人確認ができる書類(運転免許証など)
 世帯主と対象者の個人番号

  • 認定証には有効期限があります

認定証の有効期限は、申請した月の初日(申請した月に国民健康保険加入した方は、国民健康保険被保険者になった日)から、翌年度の7月末日(申請した月が4月から7月までの場合はその年の7月末日)までとなります。更新を希望する方は、8月に入りましたら保健課窓口にて再び交付申請をしてください。

高額療養費の支給を年4回以上受けたとき

過去12か月間(1年間)に同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降の限度額を超えた分が申請によりあとから支給されます。

4回目以降の限度額
区  分 限度額
140,100円
93,000円
44,400円
44,400円
24,600円

世帯の医療費を合算して限度額を超えたとき

同一世帯で1か月につき21,000円以上の自己負担額が複数あった場合、それらを合算して自己負担限度額を超えた分があとから支給されます。

2.70歳以上75歳未満の方の場合

70歳以上75歳未満の方は外来(個人単位)と世帯単位(入院・外来)を別々に考えます。

自己負担限度額(月額)
区 分 外来(個人単位)の
限度額
世帯単位の限度額
入院+外来
現役並み
所得者 ※1
57,600円 80,100円
医療費が267,000円を超えた場合
80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%
一 般 ※2 14,000円
(年間上限額144,000円)
57,600円
低所得2 ※3 8,000円 24,600円
低所得1 ※4 8,000円 15,000円

※1.同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国民健康保険加入者がいる方。
※2.現役並み所得者、低所得2、低所得1以外の方。
※3.同一世帯の世帯主およびすべての国民健康保険加入者が住民税非課税の方で、低所得1以外の方。
※4.同一世帯の世帯主およびすべての国民健康保険加入者が住民税非課税で、事業所得・譲渡所得・雑所得等各区分所得が必要経費・控除を差し引いたときに0円である方。

  • 自己負担額の計算の条件
  1. 歴月ごとの計算(月の1日から末日まで)
  2. 外来は個人単位でまとめ、入院を含む自己負担限度額は世帯単位で合算
  3. 病院、診療所、医科、歯科の区別なく合算
  4. 差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外
  • 窓口負担が自己負担限度額までになります

低所得1、低所得2の方は、限度額適用・標準負担額減額認定証が必要です。保健課窓口にて交付申請をしてください。
 申請に必要なもの 
 保険証(高齢受給者証含む)
 印鑑
 本人確認ができる書類(運転免許証など)
 世帯主と対象者の個人番号

  • 認定証には有効期限があります

申請した月の初日(申請した月に国民健康保険加入した方は、国民健康保険被保険者になった日)から、翌年度の7月末日(申請した月が4月から7月までの場合はその年の7月末日)までとなります。更新を希望する方は、保健課窓口にて再び交付申請をしてください。

  • 高額療養費の支給を年4回以上受けたとき

「現役並み所得者」または、「一般」の方は、世帯単位の高額療養費が過去12か月間に4回以上あった場合、4回目以降の自己負担限度額は44,400円になります。

3.70歳未満と70歳以上75歳未満の方が同一世帯の場合

70歳未満と70歳以上75歳未満の方が同一世帯の場合は、合算することができます。

  • まず70歳以上75歳未満の方について払い戻し額を計算し、70歳以上75歳未満の方の世帯単位自己負担限度額内の自己負担額を算出します。
  • そして、70歳未満の方の21,000円以上の自己負担額とそれぞれ合算し、70歳未満の方の所得区分の自己負担額を超えた額を計算します。

4.介護保険の受給者がいる場合

  • 高額医療・高額介護合算制度

年間の医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、この制度では高額療養費等の支給を受けても、なお残る医療保険と介護保険の1年間の(毎年8月1日から翌年の7月31日まで)の自己負担額を合算して下表の限度額を超えた場合、申請により限度額を超えた金額が支給されるものです。ただし自己負担限度額を超える額が500円以下の場合は支給されません。

70歳未満を含む世帯の場合 平成27年8月から
区 分 自己負担限度額
212万円
141万円
67万円
63万円
34万円
70歳以上75歳未満の世帯の場合(変更なし)
区 分 自己負担限度額
現役並み所得者  67万円
一  般  56万円
低所得2 31万円
低所得1 19万円

5.高額療養費の支給申請について

高額療養費や高額介護合算療養費の支給対象がある場合、申請の案内をお送りします。案内文書をご覧になり申請してください。高額療養費の場合、案内をお送りする時期は診療を受けた翌々月ですが、医療機関からの診療報酬明細書の到着が遅れている場合は送付が遅くなりますので、ご了承ください。

  • 申請に必要なもの 

医療機関等の領収証(請求明細が記されたもの)
保険証(高齢受給者証含む)
印鑑
世帯主名義の預金通帳
本人確認ができる書類(運転免許証など)
世帯主と対象者の個人番号

6.特定の病気で長期治療を要する場合

国民健康保険に加入している方で長期間にわたって高額な治療を必要とする下記のような厚生労働大臣が指定する特定疾病の療養を受ける場合、申請により特定疾病療養受療証を交付します。医療機関での自己負担額は1か月1万円までに軽減されます。(ただし70歳未満で人工透析を要する上位所得者は2万円までです。)
該当する疾病と診断された場合、医師の意見書等を記載する書類をお渡ししますので、保健課窓口にて申請してください。

  • 厚生労働大臣が指定する特定疾病
  1. 人工透析を必要とする慢性腎不全
  2. 先天性血液凝固因子障害の一部
  3. 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症
  • 申請に必要なもの

保険証
印鑑
医師の意見書
本人確認ができる書類(運転免許証など)
世帯主と対象者の個人番号

問い合わせ

保健課
電話:0237-55-2111 ファックス:0237-55-2265

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村山市役所

〒995-8666 山形県村山市中央一丁目3番6号
電話:0237-55-2111(代表) 法人番号5000020062081
開庁時間:月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時15分まで(祝日および12月29日から1月3日を除く)
※日曜市役所(諸証明の発行など)は午前8時30分から午後0時30分まで(12月29日から1月3日を除く)
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