支給要件

対象者

　村山市国民健康保険または後期高齢者医療保険に加入している被用者（給与等の支払いを受けている者に限る）のうち、新型コロナウイルス感染症に感染した場合又は発熱等の症状があり感染が疑われた場合に、療養のため労務に服することができない者

支給期間

　労務に服することができなくなった日から起算して3日を経過した日から、労務に服することができない期間

支給額

（直近の継続した3ヶ月間の給与収入の合計額÷就労日数）×2/3×支給対象日数
　・給与の全部又は一部を支給されている期間は傷病手当金は支給されません。
　・受け取る給与収入が、上記の規定により算定される傷病手当金の額よりも少ないときは、その差額を支給します。

適用期間

令和2年1月1日から令和5年5月7日の間で療養のため労務に服することができない期間
（ただし、入院が継続する場合等は、最長1年6月まで）

申請方法

　申請する前に、下記問い合わせ先まで連絡をお願いします。

必要書類（申請書様式）

　申請書は以下の4種類になります。原則、すべての種類の申請書を提出していただきますが、対象者によっては必要でない書類もございますので、下記までお問い合わせください。

国民健康保険に加入の方

（1）国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）（PDF：198KB）

（2）国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）（PDF：203KB）

（3）国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用）（PDF：211KB）

（4）国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）（PDF：193KB）

【申請書記載例】
　申請書の記載に当たっては以下を参考にしてください。

【記載例】（1）国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）（PDF：104KB）

【記載例】（2）国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）（PDF：89KB）

【記載例】（3）国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用）（PDF：222KB）

【記載例】（4）国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）（PDF：110KB）

後期高齢者医療保険に加入の方

（1）後期高齢者医療傷病手当金支給申請書（被保険者記入用1）（PDF：206KB）

（2）後期高齢者医療傷病手当金支給申請書（被保険者記入用2）（PDF：205KB）

（3）後期高齢者医療傷病手当金支給申請書（事業主記入用）（PDF：216KB）

（4）後期高齢者医療傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）（PDF：198KB）

【申請書記載例】
　申請書の記載に当たっては以下を参考にしてください。

【記載例】（1）後期高齢者医療傷病手当金支給申請書（被保険者記入用1）（PDF：104KB）

【記載例】（2）後期高齢者医療傷病手当金支給申請書（被保険者記入用2）（PDF：89KB）

【記載例】（3）後期高齢者医療傷病手当金支給申請書（事業主記入用）（PDF：225KB）

【記載例】（4）後期高齢者医療傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）（PDF：104KB）

申請先（問い合わせ先）

〒995－8666
村山市中央一丁目3番6号
村山市役所保健課国保医療係
電話0237-55-2111（内線134）

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