重粒子線がん治療費の助成について
更新日：2023年2月14日
助成の目的
山形大学医学部東日本重粒子センターで重粒子線がん治療を受ける方の負担を軽減するため、その治療費の助成を行います。
対象者
この事業の助成となる対象者は、次の条件を全て満たす方です。
- 山形大学医学部東日本重粒子センターで重粒子線がん治療を受けた方
- 重粒子線がん治療の照射治療の開始日の1年以上前から村山市に住所を有する方
- 村山市の市税等に滞納がない方
- 世帯の課税総所得が600万円以下の方
対象となる治療
山形大学医学部東日本重粒子センターの重粒子線治療のうち、公的医療保険が適用とならない先進医療による重粒子線がん治療が対象となります。
公的医療保険の対象となる治療は、助成事業の対象となりませんのでご注意ください。
助成額
照射治療費から先進医療特約保険の給付金を差し引いた額を対象とし、628,000円を上限として助成します。
申請について
下記の必要書類等をご用意のうえ、保健課窓口にて申請してください。
- 村山市重粒子線がん治療費助成金交付申請書兼請求書（様式第1号）
- 重粒子線がん治療の日程がわかる書類（予約票の写しなど）
- 助成対象経費の支払いを証明する書類（診療料金領収書の写し、先進医療特約保険等の給付額がわかる書類など）
- 誓約書兼個人情報の取得に関する同意書（様式第2号）
- 住民基本台帳上同一世帯に属する者の1月1日（1月1日から5月31日までの間に申請した者にあっては前年の1月1日）の住所地が村山市以外の場合には、その住所地が発行する所得及び課税を証明する書類
- 本人を確認する書類
- 代理申請の場合は、委任状（様式第3号）と代理人の本人確認書類
- 助成対象者名義の通帳の写し
様式
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ
問い合わせ
保健課
電話：0237-55-2111 ファックス：0237-55-2265
