助成の目的

がん治療に伴う外見の悩みに対し、医療用ウイッグ又は乳房補整具を購入した場合において、村山市がその購入経費の一部を助成します。

対象者

この事業の助成対象者は、次の条件を全て満たす方です。

• 村山市内に住所があること
• がんと診断され、がんの治療を受けている又は受けていたこと
• 購入に関して、他の法令等に基づく助成等を受けていないこと

対象ウイッグ及び対象乳房補整具

（1）医療用ウイッグ
がんの治療に伴う脱毛に対応する医療用ウイッグ（付属品及びケア用品を除く。）
（2）乳房補整具
がん治療としての乳房の一部又は全部の切除に対応する次の乳房補整具（付属品及びケア用品を除く。）
　ア　補整パッド（これを固定するために購入した下着を含む。）
　イ　人工乳房（これを固定するために購入した下着を含む。）
　ウ　胸部補整機能のある下着

助成金額および助成回数

（1）医療用ウイッグ
2万円またはウイッグ購入経費の2分の1の額のいずれか低い額とし、助成回数は1回限りとする。
（2）乳房補整具
1万円または乳房補整具購入経費の2分の1の額のいずれか低い額とし、助成回数は上記対象乳房補整具のアからウまでに掲げる乳房補正具1個1回限りとする。

申請期間

購入日の属する年度の翌年度まで

申請手続きについて

申請手続きに必要なもの

（1）医療用ウイッグ

• 申請書
• 委任状（本人が来れない場合）
• 脱毛の副作用があるがん治療を受けていることを証明できる書類（お薬手帳、診療明細書、治療方針計画書、クリニカルパス、わたしのカルテ、がん診療パス、他）
• 医療用ウイッグを購入したことを証明する領収証書
• 本人を確認する書類（医療保険証の写し、運転免許証等）
• 通帳（またはその写し）

（2）乳房補整具

• 申請書
• 委任状（本人が来れない場合）
• がん治療のために乳房の一部又は全部を切除したことを証明できる書類（手術同意書、診療明細書、治療方針計画書、クリニカルパス、わたしのカルテ、がん診療パス、他）
• 医療用乳房補整具を購入したことを証明する領収証書
• 本人を確認する書類（医療保険証の写し、運転免許証等）
• 通帳（またはその写し）

様式

申請書様式（ワード：29KB）

委任状様式（ワード：17KB）