造血幹細胞移植等後のワクチン再接種費用助成

造血幹細胞移植又は化学療法により、治療前に接種した定期予防接種の予防効果が期待できないと医師に判断された方へ、再度の予防接種を受ける場合の費用を助成します。

対象者

下記のすべてに該当する方が対象となります。
　1．再度の予防接種を受ける日において、村山市に住所を有する20歳未満の方
　2．造血幹細胞移植等によって、治療前に接種した予防接種ワクチンの免疫が低下、又は消失したため
　　 医師が再接種を必要と認める方

費用助成の対象となる予防接種

下記のすべてに該当する予防接種
　1．定期予防接種として定められている予防接種のうち、下記の予防接種の再接種であること。
　　　五種混合・三種混合・二種混合・ヒブ・不活化ポリオ・麻しん風しん・麻しん・風しん・
　　　日本脳炎・小児用肺炎球菌・子宮頸がん予防（HPV）・水痘・B型肝炎
　2．医師が必要と認めるものであること。

助成金額

予防接種の再接種費用として医療機関に支払った金額（上限あり）

手続きのながれ

1．事前相談
　　申請を検討される場合は、事前に保健課へご相談ください。
2．申請書の提出（再接種を受ける前に提出ください）
　　下記の書類を提出ください。
　　・「村山市造血幹細胞移植等後のワクチン再接種費用助成対象認定申請書」
　　・「村山市造血幹細胞移植等後のワクチン再接種に関する意見書」 ※意見書は主治医に記入をご依頼ください。
　　・母子健康手帳等の治療前の予防接種接種歴がわかるものの写し
3．助成の決定
　　申請書の内容を審査の上、市から再接種費用助成認定通知書または不認定通知書をお送りします。
4．再接種
　　予防接種実施にかかった費用は、一旦自己負担となります。
5．請求書の提出（最終接種日から1年以内に提出してください）
　下記の書類を提出ください。
　　・「村山市造血幹細胞移植等のワクチン再接種実施報告書兼助成金請求書」
　　・医療機関が発行する領収書及び医療費明細書の写し
　　・母子健康手帳等の再接種をしたことを確認できる書類の写し
　　・助成金の振込口座が確認できる書類の写し
6．費用助成の決定
　　請求書の内容を審査の上、再接種費用助成金交付決定通知書をお送りします。

「造血幹細胞移植等後のワクチン再接種費用助成チラシ」をダウンロードする（PDF：121KB）

関連様式

「村山市造血幹細胞移植等後のワクチン再接種費用助成対象認定申請書」（PDF：327KB）

「村山市造血幹細胞移植等後のワクチン再接種に関する意見書」（PDF：316KB）

「村山市造血幹細胞移植等後のワクチン再接種実施報告書兼助成金請求書」（PDF：297KB）

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